Zgłaszanie działań niepożądanych

Nazwa produktu firmy IBSA *

Numer serii

Inicjały pacjenta *

Płeć

Wiek

Opis zdarzenia/działania niepożądanego *

Imię zgłaszającego *

Nazwisko zgłaszającego *

Email zgłaszającego *

Telefon zgłaszającego

Potwierdzam zapoznanie się i akceptację IBSA Poland Privacy Policy *